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【特約店】手数料等報告フォーム
手数料等報告は下記フォームからPDF添付にてご連絡ください。
請求書発行を希望された場合、7営業日以内以内に請求書をご郵送いたします。
社名・団体名
必須
担当者名
必須
メールアドレス
必須
※入力されたメールアドレス宛に自動返信します
電話番号
必須
-
-
当組合からの請求書発行
必須
希望する
不要
郵便番号
〒
-
※請求書郵送先住所に使用します
住所
※請求書郵送先住所に使用します
手数料等振込予定日
請求書発行不要の場合は、手数料等の振込予定日をお知らせください。
報告書等添付ファイル①
必須
×
※PDFのみ添付可・3MBまで
報告書等添付ファイル②
×
※PDFのみ添付可・3MBまで
連絡事項
※1000文字まで
045-211-7712
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